MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

FICHE D'INSCRIPTION

BTS Assistant médico-administratif m/f (AMA)

Promotion 20…./20….

Prière d’inscrire toutes les informations en caractères d’imprimerie !!!

DONNEES PERSONNELLES

Titre	Madame	Monsieur
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Prénom(s)
Matricule
No matricule luxembourgeoise	Nom d’utilisateur IAM
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Lieu/pays de naissance
Lieu	Pays
Nationalité
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Autres langues parlées
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Numéro Rue
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Pays-CP Localité
Numéros de téléphone	( )	( )
Préfixe pays	No fixe	Préfixe pays	No GSM
E-mail
Études et diplômes

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Je certifie sincères et véritables les réponses données.

Fait	à ..................................................... le	......................................................................

Localité	Date

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Signature du candidat / de la candidate